様式第１号 平成 年 月 日
□ 事業所会員
下記のとおり，サポーターズ事業所会員への入会を申請します。
□ 個人会員
下記のとおり，サポーターズ個人会員への入会を申請します。 下記の必要事項にご記入の上，お申込みください。
※ここに記された情報は，サポーターズ会員登録・サポーターズニュースをお送りする以外には使用いたしません。
入会に同意します。 保護者氏名
会員申込書兼ポイントカード申請書
※太枠の中のみ記入してください。
ふりがな
住 所
ふりがな
ふりがな ふりがな
ふりがな
氏 名
入会手続 代表者氏名
年 月 日 性 別
〒
〒
T・S・H 年 月 日
電話番号
電話番号
携帯番号
Fax番号
カード 種類 E-mail
番号
オリジナル ・ Suica ・ PASMO
会員No.
男 女
※太枠の中のみ記入してください。
所属
受領確認署名
平成 年 月 日 事業所名
所在地
※カードについて（ご注意ください！）
貯まったポイントの有効期限は，ポイントの最終使用日から2年経過後の3月末までです。 Suica，PASMOの再発行やカード交換等をされた場合は，事務局までご連絡ください。
※15歳以下の方は保護者の同意が必要となります。
□ 保護者の同意 ㊞
（Suica・PASMOに設定しました） カードを受領しました。
入会のみでポイントカードが必要ない場合は，下記 にチェックを入れてください。
（様式第２号）
平成 年 月 日
つくば環境スタイルサポーターズ事務局 様
氏名又は事業所名 印
住 所
電話番号
（会員番号： ）
つくば環境スタイルサポーターズ会員証再交付申請書
つくば環境スタイルサポーターズ会員証を（ 紛失 ・ その他 ）したの
で，再交付を申請します。
＊ 申請者が15歳以下の場合は，保護者の同意が必要になりますので，下記に記
入願います。
保護者 住 所
（様式第３号）
平成 年 月 日
つくば環境スタイルサポーターズ事務局 様
氏名又は事業所名 印
住 所
電話番号
（会員番号： ）
つくば環境スタイルサポーターズ会員登録事項変更届
つくば環境スタイルサポーターズ会員登録事項について，下記のとおり変更し
ます。
記
変更事項
変 更 前
変 更 後
＊ 届出者が15歳以下の場合は，保護者の同意が必要になりますので，下記に記
入願います。
保護者 住 所
（様式第４号）
平成 年 月 日
つくば環境スタイルサポーターズ事務局 様
氏名又は事業所名 印
住 所
電話番号
（会員番号： ）
つくば環境スタイルサポーターズ退会届
つくば環境スタイルサポーターズを下記事由により退会します。
記
退会事由
（会員証添付の有無： 有 無 ）
＊ 届出者が15歳以下の場合は，保護者の同意が必要になりますので，下記に記
入願います。
保護者 住 所
